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Si le lieu de garage est différent, merci d’indiquer le code postal et commune de celui-ci

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Votre situation matrimoniale

Date d'obtention de votre permis de conduire

Marque, type et modèle du véhicule

Date de première mise en circulation

Valeur agréée

Garage clos

Kilométrage parcouru par ce véhicule ?

² Dans l’affirmative, merci de nous indiquer les dates et natures exactes de chaque sinistre déclaré ou joindre un relevé d’information

Sinistres responsables déclarés au cours des 36 derniers mois²

Sinistres non responsables déclarés au cours des 36 derniers mois²

Sinistres vol/vandalisme déclarés au cours des 36 derniers mois²

Sinistres bris de glaces déclarés au cours des 36 derniers mois²

Niveau de BONUS / MALUS

Date d'échéance principale de votre contrat actuel

Compagnie d'assurance actuelle

Garanties souhaitées

Autres garanties souhaitées (assistance dépannage 0km, protection juridique automobile, etc.)

Commentaires/remarques

Nom du club, de l'Association ou du Comité des Fêtes organisateur

Adresse

Fédération à laquelle l’Association est affiliée

Nom et qualité du représentant de l’organisateur signataire de la présente proposition

Si la personne ou l’Association Organisatrice n’agit pas uniquement pour son propre compte, désigner les autres coorganisateurs

Si la personne ou manifestations a eu lieu l’année dernière, auprès de quelle société était-elle assuré ?

Nom et appellation donnés à la concentration ou manifestation à assurer

Indiquer le lieu exact

Indiquer, pour les clubs affiliés FFM et/ou UFOLEP, la catégorie de la concentration (Régionale, Nationale, Z.U.E., Internationale, etc)

Date et horaire prévus

Date de création et périodicité

Date et heures prévues pour les essais officiels, s’il y a lieu

Des passagers sont-ils prévus dans les véhicules participants

Nombre de personnes physiques composant l’organisateur (art. 18 des conditions générales) et les différents services ci-après désignés et nombre de véhicules utilisés par eux :

Organisateur ... personnes et ... véhicules

Service médical ... personnes et ... véhicules

Service de sécurité incendie ... personnes et ... véhicules

Service d'ordre ..; Agents de l'État ou de toute autre collectivité publique ... et ... véhicules

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